v. 1.5 Ansvar og arbeidsoppgaver for oppfølgingsteamet

Oppfølgingsteamet består av personell som yter tjenester til Steinkjer kommunens innbyggere. Krav til faglig innhold i oppfølgingsteamets arbeid følger av den lovgivningen som gir rammene for tjenesteytingen, herunder faglige krav og standarder, yrkesetiske retningslinjer for ulike profesjonsgrupper samt nasjonale faglige retningslinjer og veiledere.

 

Hver enkelt må yte sine tjenester på en slik måte at de kan virke sammen på en god måte i brukerens og pasientens helhet. Det at en av tjenesteyterne har rollen som koordinator fratar ikke de øvrige fagpersonene deres selvstendige fagansvar for sine tjenester, og heller ikke deres medansvar for å sikre helhetlige, koordinerte og individuelt tilpassede tjenester. Hvem som er koordinator skal nedtegnes i journal.

 

Oppfølgingsteamet skal

         Bruke nasjonale faglige retningslinjer og veiledere

         Sørge for nødvendige konsultasjoner herunder legemiddelgjennomgang hos fastlegen

         Sørge for nødvendig revurdering av behov

         Sikre kontinuitet i sårbare livsfaseoverganger

         Overganger mellom pakkeforløp og tverrfaglige oppfølgingsteam

 

Punktene er tatt fra Veileder for personer med store og sammensatte behov. Les mer her  Krav til det faglige innholdet i oppfølgingsteamet (Helsedirektoratet)

 

Oppfølgingsteamets øvrige medlemmer har ansvar for å:

         Yte sin fagtjeneste på en slik måte at den virker sammen på en god måte i forhold til brukerens helhet

         Ha selvstendig fagansvar for den tjenesten man representerer i oppfølgingsteamet

         Ha medansvar for å sikre helhetlige, koordinerte og individuelt tilpassede tjenester

 

Koordinatorrollen i tverrfaglig oppfølgingsteam:

  • Er teamleder for oppfølgingsteamet og leder møtene http://ste-i-eqs01.invest.kommune.no/design/buffy/images/icon_document.gif Sjekkliste for møter i ansvarsgruppa (Gyldig)  
  • Være personens og eventuelt pårørendes nærmeste samarbeidspartner i å sikre kontinuitet og samhandling
  • Har ifølge lovverket hovedansvar for fremdrift i arbeidet med individuell plan.
  • Skal sørge for at koordinatoransvaret ved kortere fravær, delegeres til en annen i oppfølgingsteamet.
  • Skal sørge for oppretting av ny koordinator ved lengre fravær eller avslutning som koordinator.
  • Eksempler på sentrale oppgaver for koordinator

Formøte/ettermøte: Det kan noen ganger være formålstjenlig å kalle inn bare noen av tjenestene til møter i forkant / etterkant av møter med oppfølgingsteamet, for å avklare roller og ansvar i møtet – ikke fagspørsmål.  Når det er aktuelt med slike møter skal person/pårørende/verge være orientert om dette. Koordinator er ansvarlig for å kalle inn og drive samarbeidsmøtene i samarbeid med representanter for de berørte tjenester.

 

Eksempler på tema som IKKE skal behandles i møter i oppfølgingsteam:

         Misnøye med personell og/eller manglende oppfølging fra en tjeneste/instans (det vil si forhold som gjelder for en instans, - dette tas opp med dem/den det gjelder.)

         Klage på ressurstilgang og lignende (formell klage) Dette følger vanlig saksgang.

         Opplæring/veiledning i forhold til gjennomføring av tiltak. Dette skal foregå i egne samarbeidsmøter.

         Uklarhet om ansvarsfordeling og lignende mellom faginstansene skal løses utenfor oppfølgingsteamet og skal gå tjenesteveg.

         Det tverrfaglige oppfølgingsteamet har ikke myndighet til å fatte vedtak.