v. 1.3 Hvordan opprette et oppfølgingsteam?

Steinkjer kommune har over tid brukt ansvarsgruppe som metode i arbeidet rundt personer med behov for, og ønske om et tverrfaglig team rundt seg.  Kommunen går fra 2019 bort fra dette begrepet, og bruker i fortsettelse begrepet oppfølgingsteam både om de tidligere ansvarsgruppene og de som opprettes framover.

Fastlegene skal prøve ut et nytt elektronisk verktøy for risikokartlegging som et redskap for å identifisere personer som er i risiko for å ha behov for funksjonsfall på et så tidlig tidspunkt at forebygging kan settes inn.

 

Fastlegene:

         Personen vurderes som ikke aktuell og sjekkes ut av programmet

         Personen vurderes som aktuell, og fastlegen kaller inn personen til konsultasjon

o   Personen ønsker ikke oppfølgingsteam, og merkes av i programmet

o   Personen ønsker oppfølgingsteam, og fastlegen sender PLO-melding med overskrift «Oppfølgingsteam» til Koordinerende enhet (KE) og oppgir bakgrunnen for identifisering i kartleggingsprogrammet

ü  KE for personer under 18 år er enhetsleder for barn og familie (PLO-adresse: Helsestasjon – skolehelsetjeneste, Steinkjer kommune)

ü  KE for personer over 18 år er enhetsleder forvaltning (PLO-adresse: Saksbehandling, Steinkjer kommune)

 

Alle andre ansatte:

Alle ansatte i helse- og oppvekstetatene i Steinkjer kommune som kommer i kontakt med personer med store og sammensaatte behov skal:

         Enten selv undersøke om vedkommende ønsker et tverrfaglig team, eller

         Henvise personen til annen instans som undersøker om personen ønsker et tverrfaglig team.   Henvendelsesskjema for oppstartsteam, koordinator og/eller IP skal da benyttes og sendes inn til Koordinerende enhet.

ü  KE for personer under 18 år er enhetsleder for Barn og familie (PLO-adresse: Helsestasjon – skolehelsetjeneste, Steinkjer kommune)

ü  KE for personer over 18 år er enhetsleder Bolig- og tildelingskontoret (PLO-adresse: Saksbehandling, Steinkjer kommune)

 

 

Ved oppstart av koordinering og ved oppstart av oppfølgingsteam må koordinator sørge for å innhente samtykke på dette skjemaet Samtykkeskjema fra den som har behov for tjenester. Dette skrives ut og underskrives, for deretter å scannes inn i postjournal i det fagsystem koordinator benytter. Det er personen eventuelt sammen med pårørende/verge som bestemmer hvilke opplysninger som skal utveksles, og med hvem. Personen skal gjøres kjent med konsekvensene det kan ha å gi samtykke, og konsekvensene det kan gi IKKE å gi samtykke. Det skal imidlertid ikke utveksles flere opplysninger enn det som er relevant. Personen skal informeres om at samtykket når som helst kan trekkes tilbake.

Denne tverrfaglige samhandlingen kan gjerne formaliseres i en individuell plan. Personen skal spørres om dette er ønskelig. Dersom personen ønsker individuell plan lages den i Sampro. Dersom det IKKE er ønskelig skal Ønsker ikke individuell plan skrives ut og underskrives, for deretter å scannes inn i postjournal i det fagsystemet som koordinator benytter.