v. 2.3 Prosedyre for oppfølgingsteam og koordinator

Når en person med store og sammensatte behov identifiseres, og vedkommende ønsker et tverrfaglig team, oppretter Steinkjer kommune et oppfølgingsteam.

1. Oppfølgingsteam som metode, og formålet med piloten

Steinkjer kommune har over tid brukt ansvarsgruppe som metode i arbeidet rundt personer med behov for, og ønske om ett tverrfaglig team. Dette arbeidet fortsetter.

Steinkjer kommune er i tillegg med i en pilot der hovedfokuset er tidlig identifisering av behov, tverrfaglig utredning og bruk av oppfølgingsteam som en arbeidsform. Kommunen går derfor bort fra begrepet ansvarsgruppe, og bruker begrepet oppfølgingsteam både om de tidligere ansvarsgruppene, og de som opprettes etter oppstart av piloten. Oppfølgingsteam er i likhet med ansvarsgruppe ikke et nytt spesialteam, men er satt sammen av fagpersoner den enkelte bruker til enhver tid har behov for.

Som en del av struktur for tidlig identifisering av behov, skal det ved legekontorene testes ut et nytt elektronisk verktøy for risikokartlegging.

«Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov» legges til grunn for pilotprosjektet. Målene i pilotprosjektet er:

  • Bedre resultat for pasienten/brukeren gitt personens egne mål for oppfølgingen
  • Bedre funksjon for pasienten/brukeren (målt ved funksjonsmål) og bedre egenmestring
  • At pasienten/brukeren opplever at kvaliteten på tjenestene er bedre
  • Å forebygge og/eller utsette behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Å redusere antall unødvendige sykehusinnleggelser 

 2. Prosedyren gjelder for

Alle som deltar i arbeidet med oppfølgingsteam. 

3. Formålet med prosedyren

Sikre at personens mål og behov ivaretas i tråd med lov, forskrift og veileder.

4. Målgruppe

Personer med store og sammensatte behov. Det vil si at symptomer og faktorer er vevd sammen, og at tilstanden ikke kan forklares ut fra enkeltfaktorer som diagnose eller avgrenset funksjonsproblem. Tilstanden må forstås ut fra personens helhetlige situasjon.

Dette er personer som har behov for koordinerte tjenester i henhold til gjeldende lovgrunnlag, og som i framtiden har høyest risiko for å utvikle sykdom og/eller funksjonsnedsettelse som kan resultere i høyt forbruk av helse- og omsorgstjenester. Det vil ved overganger i livsområder ofte være behov for koordinering av tjenestetilbudet.

5. ​Etablering av oppfølgingsteam

Fastlegene

I forbindelse med piloten skal kommunene prøve ut et nytt verktøy for forebyggende risikokartlegging som et redskap i identifiseringen. Verktøyet er et dataprogram som først skal prøves ut hos fastlegen. Senere i piloten skal verktøyet også tilbys sykehuset kommunen sokner til.

Når en person er identifisert ved hjelp av risikokartleggingsprogrammet, vurderer fastlegen om vedkommende er aktuell for oppfølgingsteam:

  1. Personen vurderes som ikke aktuell og sjekkes ut av programmet
  2. Personen vurderes som aktuell, og fastlegen kaller inn personen til konsultasjon:
    • Personen ønsker ikke oppfølgingsteam, og merkes i programmet
    • Personen ønsker oppfølgingsteam, og fastlegen sender PLO melding med overskrift «Oppfølgingsteam» til koordinerende enhet (KE) med opplysninger om bakgrunnen for identifisering i kartleggingsprogrammet.
      1. KE for personer under 18 år er enhetsleder barn og familie (PLO-adresse: Helsestasjon – skolehelsetjeneste, Steinkjer kommune)
      2. KE for personer over 18 år er enhetsleder forvaltning (PLO-adresse: Saksbehandling, Steinkjer kommune) 

Alle andre ansatte

Alle ansatte i helse- og oppvekstetatene i Steinkjer kommune som kommer i kontakt med personer med store og sammensatte behov, skal:

  1. Enten selv undersøke om vedkommende ønsker et tverrfaglig team, eller
  2. Henvise personen til annen instans som undersøker om personen ønsker et tverrfaglig team.

Det sendes også i disse tilfellene melding til KE (se over). Da benyttes Meldesskjema for oppfølgingsteam, koordinator, individuell plan.

KE og koordinator

Den ansatte skal innhente samtykke for å kunne melde til KE. Den som skal ha hjelp, bestemmer hvilke opplysninger som skal utveksles, og med hvem. Personen skal gjøres kjent med hvilke konsekvenser det kan ha både med å gi, og ikke gi, samtykke. Det skal ikke utveksles flere opplysninger enn det som er relevant og nødvendig. Samtykkeskjema.  Nytt samtykke må innhentes ved endringer i oppfølgingsteamets sammensetting og dersom det er endringer i type informasjon som må deles. Koordinator har ansvar for dette. Personen som mottar tjenester kan når som helst trekke samtykket tilbake.

KE innhenter opplysninger om personens behov og tjenester, og ut fra dette settes det sammen et tverrfaglig oppfølgingsteam, inkludert en koordinator, som kartlegger og lager plan for videre arbeid.

Den oppnevnte koordinatoren vil bistå personen slik at oppfølgingsteamet jobber mot de målene han/hun setter. Det skal gis tilbud om at dette samarbeidet struktureres i en individuell plan (link til prosedyre) hvor oppfølgingsteamet blir deltakere i planen. Personen har rett til å takke nei til individuell plan. Personer som ønsker oppfølgingsteam, kan takke nei til individuell plan. Dette journalføres idet fagsystemet koordinator bruker. Oppfølgingsteamets ansvar og oppgaver, med koordinator som teamleder, blir uansett de samme.

Stort oppfølgingsteam er ikke å anbefale. Mest hensiktsmessig er 3-6 tjenesteytere i tillegg til personen selv/pårørende/verge. Sammensetningen i teamet justeres ut fra personens til enhver tid gjeldende behov. 

6. Avgrensing av oppfølgingsteamets oppgaver/roller

Eksempler på tema som IKKE skal behandles i oppfølgingsteam:

  • Misnøye med personell og/eller manglende oppfølging fra en tjeneste/instans (det vil si forhold som gjelder for en instans). Dette tas opp med dem/den det gjelder.
  • Klage på ressurstildeling og liknende (formell klage). Dette følger vanlig saksgang.
  • Opplæring/veiledning i forhold til gjennomføring av tiltak rundt personen. Dette skal foregå i egne samarbeidsmøter.
  • Uklarhet om ansvarsfordeling og liknende mellom faginstansene. Dette skal tas utenfor oppfølgingsteamet, og bør avklares direkte med den det gjelder.
  • Oppfølgingsteamet kan ikke fatte vedtak.

7. Koordinators rolle i oppfølgingsteamet 

Hensikten med å ha et oppfølgingsteam er å sikre et tverrfaglig samarbeid, informasjonsflyt og koordinerte tjenester, der deltakerne er mer forpliktet enn om de ulike tjenesteyterne kun kontaktes ved behov. Koordinator (leder i oppfølgingsteamet) skal, i den grad det er mulig, ha oversikt over hvilke tjenesteytere som jobber direkte i saken til enhver tid. I komplekse saker, kan koordinator kalle inn bare noen av tjenestene for å drøfte hvilken innsats som skal settes inn, og når det bør skje. Oppfølgingsteamet kan kalle inn deltakere som ikke er faste deltakere når dette er hensiktsmessig.

Koordinators ansvar og oppgaver er å:

  • Være en kontaktperson og ressurs i tjenesteapparatet for personen og pårørende.
  • Samordne og koordinere tiltak fra ulike tjenester der saken/forholdet angår personen, og gjelder for alle/flere av medlemmene i oppfølgingsteamet.
  • Sørge for nødvendig oppfølging av personen, med informasjon og god dialog.
  • Sørge for at arbeidet i oppfølgingsteamet bidrar til smidige overganger mellom ulike livsfaser for personen.
  • Informere om, og være ansvarlig for at det blir utarbeidet individuell plan der behov, ønske om og samtykke til dette foreligger.
  • Sørge for at saker som skal tas opp i oppfølgingsteamet klareres med person/foresatte/verge før sakslista sendes ut.
  • Avholde møter etter behov. Alle personer som har oppfølgingsteam skal sikres minst en årlig gjennomgang og evaluering av tjenestetilbudene. Møter som er mer fagrettet skal avholdes utenom møtene i oppfølgingsteamet.
  • Sørge for fremdrift i oppfølgingsteamets møter, og at møtene ledes i tråd med  Sjekkliste for møter i oppfølgingsteam
  • Initiere en årlig evaluering av oppfølgingsteamets arbeid og sammensetting.
  • Sørge for at koordinatoransvaret ved kortere fravær, delegeres til en annen i oppfølgingsteamet i dialog med personen det gjelder, samt at ny koordinator oppnevnes ved lengre fravær, eller avslutning som koordinator. Henvendelse med behov for oppnevning av ny koordinator sendes KE  Meldesskjema for oppfølgingsteam, koordinator, individuell plan.

8. Medlemmene i oppfølgingsteamet sine oppgaver

  • Følger opp tiltak det har blitt enighet om at skal iverksettes
  • Møte forberedt til møter
  • Avklare sine fullmakter/sitt mandat før møtet
  • Skrive referat etter avtalt rutine
  • Melde inn saker til koordinator i god tid før møte

 9. Avslutning av oppfølgingsteam

Oppfølgingsteamet evaluerer kontinuerlig sitt arbeid. Når behovet eller ønsket om oppfølging gjennom oppfølgingsteam opphører, avsluttes teamet. Koordinator sender melding om avslutning til enhetsleder med kopi til fagkonsulent for KE, og til alle gruppens medlemmer.

10. Rapportering til Koordinerende enhet

Enhetslederne vil hvert år bli bedt om å rapportere til KE på arbeidet med koordinator, oppfølgingsteam og individuell plan som har foregått i deres enhet i året som har gått.