v. 2.1 Prosedyre for individuell plan

PROSEDYRE FOR INDIVIDUELL PLAN 

 

1. Hvem gjelder prosedyren for?

Prosedyren gjelder alle ansatte i Steinkjer kommune som  blir oppnevnt som koordinator av Koordinerende enhet. 

 

2. Formål

Formålet med prosedyren er å:

  • 1.       sikre at målgruppen får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud
  • 2.       sikre målgruppen medvirkning og innflytelse
  • 3.       styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og målgruppen og eventuelt pårørende
  • 4.       styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer

 

Det anbefales at arbeidet med individuell plan organiseres i et oppfølgingsteam, jf.  Prosedyre for oppfølgingsteam

 

3. Målgruppe

Personer med ​store og sammensatte behov, dvs at symptomer og faktorer er vevd sammen og at tilstanden kan ikke forklares ut fra enkeltfaktorer som diagnose eller avgrenset funksjonsproblem. Den må forstås ut fra personens helhetlige situasjon. Dette er personer som har behov for koordinerte tjenester i henhold til gjeldene lovgrunnlag. Utgangspunktet er ​personens behov for tjenester, per dags dato og i fremtiden. Det vil ved overganger i livsområder ofte være behov for koordinering av tjenestetilbudet.

 

4. Begrepsforklaringer  

Planeier

Planeier er den personen som  har behov for koordinering av tjenester, og som har fått oppnevnt koordinator. Planeieren oppfordres til selv å delta aktivt i arbeidet med individuell plan og det skal være hans eller hennes egne mål som danner grunnlag for planen. Pårørende, verge eller andre nærpersoner kan delta sammen med, eller på vegne av planeieren. 

 

Brukermedvirkning

Brukermedvirkning er en lovfestet rettighet. Det er tjenesteapparatets plikt til å involvere brukeren i undersøkelser, behandling og valg av tjenestetilbud. Brukermedvirkning innebærer at mennesker som søker hjelp, skal motta hjelpen på egne premisser, og bli sett og respektert ved selv å delta i utformingen av tjenestetilbud. Brukeren må ses som en likeverdig partner i diskusjoner og beslutninger som angår hans eller hennes helse og livskalitet. Brukers deltakelse og medvirkning er avgjørende for kvaliteten på tjenestene. Pårørende skal også gis anledning til å medvirke i den grad pasient og bruker ønsker dette. ( Kommunedelplanen for helse og omsorg, s. 8)


Barn skal bli hørt fra de er i stand til å danne seg egne meninger om hvilken hjelp de trenger. Dette skal gjelde senest fra barn fyller sju år. Når barn har fylt tolv år skal det legges stor vekt på hva barnet mener  jfr Pasient og brukerrettighetsloven §3-1 og Helsepersonelloven § 10)

 

Samtykkekompetanse

Dersom planeier ikke har samtykkekompetanse, har nærmeste pårørende til vedkommende rett til å medvirke sammen med pasienten eller bruker - jfr Pasient- og rettighetsloven § 3 -1, tredje ledd. I den grad planeier har fått oppnevnt verge for å ivareta økonomiske og/eller personlige interesser, skal det allikevel legges vekt på det planeier er i stand til å uttrykke av egne behov og interesser jfr Pasient- og brukerrettighetsloven §4-6 og Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer   Kapittel 2. Særlige samtykkebestemmelser

Informert samtykke

Før opprettelse av Individuell plan i Sampro skal koordinatoren informere planeier, pårørende og evt verge tilstrekkelig om hva individuell plan innebærer. Samtykket må gjelde både oppstart av planarbeidet og nødvendig informasjonsutveksling mellom aktører i planprosessen. Samtykke til utveksling av taushetsbelagte opplysninger må innhentes på nytt ved endringer i plangruppens/ansvarsgruppens sammensetting og i type informasjon som må deles. Steinkjer kommune bruker dette samtykkeskjemaet Samtykkeskjema

Det er planeier som bestemmer hvilke opplysninger som skal utveksles, og med hvem. Det skal ikke utveksles flere opplysninger enn det som er relevant og nødvendig i forbindelse med planarbeidet. I samtykkeerklæringen, som planeier signerer, må det framgå hva samtykket omfatter.

Planeier kan når som helst trekke samtykket tilbake.

5. Hva er en individuell plan

  1. Individuell plan er et samhandlingsverktøy som skal sikre at en person får helhetlige, koordinerte og individuelt tilpassede tjenestetilbud. Kommunen benytter Sampro som elektronisk verktøy til dette. Planen skal oppdateres kontinuerlig og være et dynamisk verktøy i koordinering og målretting av tjenestetilbudet.
  2. Individuell plan er en overordnet plan, og andre planer skal samordnes med denne. Planen skal beskrive behovet for bistand i dag og i fremtiden, og hvordan disse behovene skal møtes på en best mulig måte. Personen som eier den individuelle planen, - dvs planeiers egne ressurser skal komme tydelig frem. 
  3. Den individuelle planen skal være et verktøy eller et virkemiddel for å plassere ansvar og oppgaver mellom ulike tjenesteytere og nivåer. Innholdet skal ikke erstatte ulike fagplaner, behandlingsplaner, individuelle opplæringsplaner (IOP), tiltaksplaner etc. Disse planene kan man henvise til i IP og vil finnes i de enkelte fagsystemer. Nærmere om innhold i den individuelle planen kommer frem av forskrift for habilitering og rehabilitering.
  4. Alle som har behov for koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan. En individuell plan skal ta utgangspunkt i den enkeltes mål, ressurser og helhetlige behov. De som er deltakere i personens oppfølgingsteam har et ansvar for å sørge for at det blir gitt tilbud om utarbeidelse av en individuell plan. 
  5. Dersom vedkommende mottar tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten, er det kommunens ansvar å oppnevne koordinator og igangsette arbeidet med individuell plan. Det er utarbeidet felles retningslinjer for informasjon om og utarbeidelse av individuell plan mellom kommunene i Trøndelag og Helse Nord-Trøndelag HF
  6. Individuell plan gir ikke personen rett til flere tjenester, men er en viktig premiss for å sikre brukermedvirkning i utforming, gjennomføring og evaluering av tjenestetilbudet.

 

6. Hvordan gå frem for å få individuell plan

Hvordan gå frem for å få koordinator eller individuell plan følger ene rutiner i Steinkjer.

Et ønske om individuell plan kan fremmes både muntlig og skriftlig og kan komme fra personen selv, fra foresatte, pårørende, hjelpeverge eller andre nærpersoner.

Kommunen - gjennom oppfølgingsteamet - skal også på eget initiativ vurdere om det er behov for individuell plan. Skjemaet Melding om behov for oppfølgingsteam, koordinator og/eller individuell plan skal da brukes. Dette skal legges fram for personen og høre om det er ønskelig å sende en henvendelse til Koordinerende enhet om å få dette.

Individuell plan er frivillig og skal ikke utarbeides uten samtykke.

Det er ikke krav til enkeltvedtak for å få opprettet individuell plan.

Avgjørelse om individuell plan gir ingen selvstendig rett til tjenester og regnes ikke som enkeltvedtak. I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 gjelder ikke forvaltningsloven kapittel IV og kapittel V for individuell plan og andre rettigheter etter kapittel 2 i pasient- og brukerrettighetsloven med noen få unntak.

En henvendelse om individuell plan kan fremmes både skriftlig og muntlig. Kommunen må i alle tilfeller dokumentere i journal at det er framlagt henvendelse om individuell plan. Dette for å kvalitetssikre kommunal saksbehandling. Dette er særlig viktig dersom kravet avslås.

Dersom planeier/pårørende/verge etter å ha mottatt informasjon om individuell plan velger å takke nei til opprettelse av plan skal dette dokumenteres på skjemaet Ønsker ikke individuell plan. Dette skjemaet skal etter underskrift scannes inn i det fagsystemet koordinator benytter og legges som journalnotat.

Rettigheter og klageadgang

  • Avgjørelse om individuell plan og koordinator gir ingen selvstendig rett til tjenester. Det er heller ikke nødvendig med enkeltvedtak etter Forvaltningsloven for at personer skal få individuell plan. 
  • Avgjørelser om individuell plan kan påklages til Fylkesmannen etter pasient og brukerrettighetsloven § 7-2. Helse- og omsorgspersonell skal gi veiledning om retten til å klage, og ved behov bistå i utforming av klage.

 

  7. Oppstart av individuell plan

Individuell plan – utarbeidelse, oppfølging og samarbeid

Koordinatoren og planeieren vil sammen starte arbeidet med individuell plan og de skal involvere aktuelle samarbeidende parter fra oppfølgingsteamet.

Ved oppstart av arbeidet med individuell plan, opprettes denne i Sampro.

  1. Planeier samtykker ved opprettelse til at koordinator, og oftest foresattt/pårørende/verge, får tildelt tilganger.
  2. Deretter skal det foreligge samtykke fra planeier før det gis tilgang til andre deltakere (oftest deltakere i oppfølgingsteamet). Koordinator vi gi disse opplæring i bruken av Sampro, og gi tilganger i henhold til samtykket. Det er planeier selv som bestemmer hvem som skal delta. Hvor mye planeier kan bestemme må vurderes i hvert enkelt tilfelle og avhenge av planeiers alder og samtykkekompetanse.

Dersom planeier/pårørende/verge ikke ønsker å benytte Sampro til individuell plan skal dette journalføres og det må tilrettelegges for at papir kan brukes. Dersom samarbeidende tjenesteytere ikke ønsker å benytte Sampro til samhandlingen skal dette meldes som avvik i EQS.

Taushetsplikt

Taushetsplikt er en plikt offentlige ansatte har, og som har til hensikt å hindre at andre får adgang eller kjennskap til visse opplysninger om personlige forhold. Om typisk personlige forhold nevnes opplysninger om slektskaps-, familie- og hjemforhold, fysisk og psykisk helse, karakter og følelsesliv.

Koordinering av tverrfaglig samarbeid og arbeid med individuell plan forutsetter at pasienten / brukeren gir et informert samtykke for fritak fra taushetsplikt til de involverte offentlige instanser. Disse kan da uten hinder av sin taushetsplikt i fellesskap drøfte forhold som er nødvendig for å dekke behov og mål bruker/planeier har.

 

 8. Evaluering, arkivering og avslutning av individuell plan

Det er viktig med regelmessig evaluering av en indiviuell plan. Dette skal gjøres fortløpende når nye tiltak prøves ut, og ellers minimum en gang i året. Det er da viktig å arkivere planen før man starter den praktiske jobben med å legge til / fjerne mål og tiltak.

Sampro er et dynamisk verktøy som ikke lagrer historikk automatisk. Derfor er det viktig å arkivere planen før man gjør endringer. Dette for å lage en historikk og en dokumentasjon på hva som har skjedd i planen - mål som er nådd, tiltak som er prøvd osv. Rutinebeskrivelse for arkivering, avslutting og sletting av individuell plan

Når planeier og koordinator sammen med oppfølgingsteamet finner ut at det ikke lenger er nødvendig med individuell plan kan planen avsluttes Rutinebeskrivelse for arkivering, avslutting og sletting av individuell plan