v. 1.7 Journalføring og individuell plan:

Bilderesultat for individuell planBilderesultat for journalføring

På bakgrunn av endret fortolkning fra Helse- og Omsorgsdepartementet, ble det i 2018 gjort endringer i veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator om koplingen mellom individuell plan og brukers journal.  

Det presiseres at forskrift om pasientjournal skal forstås slik at planen som sådan ikke er en del av journalen, men det skal opplyses i journalen om pasienten har en plan og eventuelt hvem som er koordinator.

 Opprettelse av planen og hvordan informasjonen skal deles er basert på brukers samtykke.

Individuell plan (IP) er en rettighet som er hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven §2-5. Rettigheten gjelder personer som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester. Av blant annet helse- og omsorgstjenesteloven §7-1, spesialisthelsetjenesteloven §2-5 og psykisk helsevernloven §4-1 fremgår det at tjenestene skal utarbeide IP til dem som har rett til slik plan.

Individuell plan er ikke en del av den dokumentasjonen som skjer i henhold til dokumentasjonsplikten etter helsepersonelloven §39. Det betyr at helseopplysninger som inngår i den individuelle planen i mange tilfeller også skal journalføres etter helsepersonelloven §39. Den individuelle planen som sådan skal imidlertid ikke inngå som en del av brukers journal

Dette er en klargjøring av at IP ikke er et behandlingsrettet helseregister i medhold av pasientjournalloven. Det som skal nedtegnes i planen bør avgrenses til det som er nødvendig for å oppnå formålet med planen. Løpende dokumentasjon knyttet til tjenesteytingen hører hjemme i journalen.

I praksis betyr det at opplysninger om planeiers helse dokumenteres i fagsystemet og opplysninger som er relevante for samhandlingsprosessen dokumenteres i den individuelle planen. Det er lurt å henvise til hva som står hvor. Steinkjer kommune har utarbeidet en veileder Hva skrives i journal og hva skrives i Sampro  som hjelp til lettere å skjønne hva som skal dokumenteres i journal (fagsystemet) og hva som skal skrives i Sampro.

Koordinators oppgaver ansees som helsehjelp. Dette innebærer at arbeidet må dokumenteres på linje med øvrig tjenesteyting, også i tilfeller hvor pasient og bruker takker nei til IP og kun ønsker koordinator. Da skal fagsystemet benyttes til dokumentasjon.

Arbeidet som koordinator må derfor journalføres, uansett om det kommer inn under Journalforskrift eller ikke:

         Du kan bli borte fra jobb, og andre må overta saken. Det er nødvendig at du har journalført arbeidet du har gjort som koordinator. Bruker slipper da å gjenta mye informasjon han eller hun allerede har gitt, og ny koordinator kan slippe å gjøre om igjen arbeid du allerede har gjort.

         Når du jobber med andre oppgaver enn individuell plan. Sørg for å skille journalføringen av eks. vanlige driftsoppgaver og arbeidet som koordinator. Da vil du kunne vise tilbake til arbeidet du har utført som koordinator, eks ved tilsyn fra Fylkesmannen.