v. 1.3 Hva er et oppfølgingsteam?

 

Oppfølgingsteam

Steinkjer kommune har over tid brukt ansvarsgruppe som metode i arbeidet rundt personer med behov for, og ønske om ett tverrfaglig team. Dette arbeidet fortsetter, men nå under begrepet oppfølgingsteam.

Oppfølgingsteam er en benevnelse på det tverrfaglige teamet som til enhver tid arbeider sammen med og yter tjenester til en person. Struktur og arbeidsform for oppfølgingsteam defineres slik:

         Teamet består av de som yter tjenester til vedkommende og er dermed til enhver tid sammensatt ut fra personens behov

         Det er oppnevnt en koordinator som leder teamarbeidet

         Det sikres systematikk i oppfølgingen gjennom

ü  Tverrfaglig samarbeid og brukermedvirkning

ü  At det utformes en plan for oppfølgingen med mål, delmål, tiltak

ü  At mål og tiltak i planen evalueres

 

Oppfølgingsteamet utgjør «arbeidslaget» som utvikler løsninger sammen med personen selv – dette i en kontinuerlig prosess.

Dokumentasjon av oppfølgingsteamets arbeid har den enkelte tjenesteutøver og teamdeltaker selvstendig fagansvar for å dokumentere i journal. Dersom det er opprettet en individuelle plan, skal tverrfaglige mål og tiltak dokumenteres der, og sikre tidfestede sjekkpunkter for å vurdere oppnåelse av mål og utvikle nye. Dette må skje i tett samarbeid med personen selv, og i en dynamisk prosess hvor man kontinuerlig fanger opp eventuelle behov som gjør at man må endre kurs. Steinkjer kommune benytter Sampro til dette.

Kommunens anbefaling er at oppfølgingsteamet består av 3-6 tjenesteytere i tillegg til personen selv og eventuelt pårørende/verge. Sammensetningen av oppfølgingsteamet bør revurderes i forbindelse med overganger.

Der oppfølgingsteam er opprettet rundt et barn, vil et viktig mål for gruppen være å støtte foreldrene i deres rolle som foreldre, og avlaste dem mest mulig når det gjelder administrering og koordinering av tjenestene rundt barnet og familien. Oppfølgingsteamet skal gjennom sin opptreden og virksomhet gjøre det enklere for familien å forholde seg til tjenesteapparatet slik at barnets og familiens totalsituasjon blir best mulig. Dette er særlig viktig i den første perioden etter at diagnosen er satt, når foreldrene må tilpasse seg en ny livssituasjon.

Det samme gjelder ved andre overganger i livet også – og ikke minst ved overgangen til voksenlivet som oppstart i arbeidslivet og flytting til eget hjem.  

Aktuelle fagtjenester som i ulike faser kan være naturlige deltakere i oppfølgingsteam vil ofte være helsesykepleier, spesialpedagog, kontaktlærer, pedagogisk psykologisk rådgiver, fysioterapeut, ergoterapeut, fastlege, NAV og evt. representanter fra spesialisthelsetjenesten.

Her kan du lese mer om Oppfølgingsteamets ansvar og oppgaver